Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?
Законодательные акты, регулирующие систему ОМС
Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:
- закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- постановление правительства №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», в котором содержится базовая программа ОМС. Этот документ, в частности, поясняет, что входит в ОМС в 2017 году;
- ряд других актов, позволяющих гражданам получить минимальный гарантированный объем услуг.
Кто имеет право на бесплатное медицинское обслуживание?
Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.
Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.
Перечень услуг по полису ОМС
Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:
- экстренная (скорая);
- амбулаторная, в том числе обследования (в базовый перечень включены МРТ, УЗИ и эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия и др.);
- стационарная:
— в случаях обострения заболеваний;
— по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);
— медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;
— когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);
- высокотехнологичная;
- паллиативная.
Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.
Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.
В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).
Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.
Стоматологические услуги по полису ОМС
Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:
- на прием, осмотр и консультацию;
- на профилактику и лечение воспалений полости рта;
- на пломбирование зубов;
- на хирургическое вмешательство (удаление зуба, вскрытие абсцесса и др.);
- на рентгеновское обследование.
Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.
Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.
Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?
Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.
Для всех граждан на территории России законом предусмотрено обязательное медицинское страхование. Каждый человек становится обладателем полиса ОМС, на основании которого имеет право на гарантированное медобслуживание. Но далеко не всем известно, какой ряд услуг входит в данную программу. Многие граждане, даже предъявив страховой полис в поликлинике, сталкиваются сегодня с отказом на предоставление медицинской помощи того или иного характера. И не все оказываются готовыми отстаивать свои права. Зачастую это связано с низким уровнем информированности населения о том, какие гарантии предоставляет каждому голубой лист формата А5 или же прогрессивная пластиковая электронная карточка, и на какой объем услуг может претендовать владелец одного из таких документов. Об этом и расскажем в данной статье.
Сущность и предназначение полиса ОМС
Полис обязательного медицинского страхования - это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.
Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.
Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.
Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека - медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:
Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?
Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:
- Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания - на основе региональной программы ОМС, а за его пределами - согласно федеральной программе ОМС;
- Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
- Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
- Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
- Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
- Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
- Конфиденциальность и защита личных данных;
- Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
- Защита личных прав в области ОМС.
Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для . До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.
Какие медицинские услуги можно получить по ОМС?
Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:
- Экстренной, которая является скорой медицинской помощью, необходимой для устранения угрозы здоровью и жизни человека;
- Амбулаторной, которая предоставляется в условиях поликлиник и предусматривает проведение диагностических процедур, плановой диспансеризации, терапии заболеваний в домашних условиях или на дневных стационарах. Согласно программе ОМС, амбулаторная медицинская помощь не включает бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами во время лечения;
- Стационарной, которая оказывается в форме плановой и неотложной госпитализации в таких случаях, как патологии или прерывание беременности, роды, обострения хронических недугов, направления врачей поликлиник, ситуации, связанные с необходимостью интенсивной терапии.
Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик - как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии). Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.
При каких заболеваниях можно получить бесплатное медицинское обслуживание?
Закон РФ об ОМС предусматривает широкий перечень болезней, при которых владелец полиса может получить бесплатную диагностику и терапию. Обратившись в заведение охраны здоровья, к которому он прикреплен, ему необходимо будет предъявить документ в регистратуре. Бесплатные медицинские услуги можно получить при:
На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках , а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.
На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.
Заключение
Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.
Не все знают, что такое полис ОМС, и какая в нём необходимость. Также как оформить данный договор, какие для этого потребуются документы. Какими правами застрахованный человек начинает владеть с момента заключения страхового договора.
Полис ОМС – это заключённый договор оказания помощи медицинского характера между заявителями и страхующими компаниями. Указанные услуги в договоре оказываются при наступлении описанных в полисе страховых случаев. Также полис ОМС содержит перечень прав, обязанностей, ответственность сторон, способы возмещения. Государство направляет программу обязательного страхования на оказание своевременной помощи в случае наступления заболевания.
Медицинское законодательство обязывает заключать договор медицинского страхования:
- граждан России;
- иностранец, который оформил ВНЖ и ПМЖ на территории страны;
- лица, которые не имеют гражданство;
- беженцы, имеющие право получать медицинскую помощь.
В соответствии с законодательными нормами, регулирующими правовое положение иностранных лиц, специалисты с высокой квалификацией освобождаются от обязанности иметь полис ОМС и автострахования.
Для заключения договора, лица, которые не достигли четырнадцать лет, должны представить следующие документы:
- свидетельство о рождении;
- паспорт матери (отца) или другого официального представителя;
- СНИЛС.
Взрослые люди и дети, достигшие 14 лет, предоставляют паспорт.
Иностранные лица, пребывающие на законных основаниях на территории России, предоставляют такие бумаги:
- документ, который удостоверяет личность;
- СНИЛС.
Если заключать договор будет представитель, у него должна быть нотариально заверенная доверенность, а также паспорт. Рекомендуется страховать здоровье у компаний, которые входят в состав фонда ОМС.
Разрешено самостоятельно оформлять полис лицам, которые достигли совершеннолетия. В других случаях родители или законные опекуны должны выполнять данные обязательства. В определённых ситуациях заключается временный полис (смена фамилии). Данный договор заключается сроком не более 1 месяца. В действие он вступает с момента подписания.
Образец полиса ОМС содержит такую информацию:
- личные данные лица, который оформляет документ (ФИО);
- дата рождения;
- номер полиса;
- период времени на протяжении, которого полис действует;
- голограмма.
Другая сторона документа содержит телефонный номер и другие контакты страховой компании.
Новорождённые дети непременно должны быть страхованы на протяжении девяносто дней с момента появления на свет. Перед оформлением договора рекомендуется через специальный портал узнать, какие компании предоставляют такую услугу. До истечения отведённого времени для оформления полиса, ребёнку оказывается помощь по договору, оформленному на мать. Полис нужно оформить по месту регистрации одного из родителей. За родителями или законными представителями приоритетное право выбора страховой компании.
В случае временного проживания на территории страны людям выдаются полисы со сроком действия законного пребывания в государстве.
В случае утери полиса ОМС нужно действовать в таком порядке:
- Сообщить страховщику о потере документа.
- Посетить организацию для подачи дубликата.
- Получить временный полис. На протяжении тридцати дней его действия изготавливается новый полис.
- Получить новый вариант полиса ОМС.
В определённых случаях застрахованное лицо обязано сообщить о наступлении изменений.
К таким случаям относится:
- смена личных данных;
- смена паспорта;
- смена места регистрации (переезд).
О наступлении таких изменений необходимо сообщать на протяжении тридцати дней.
Страховые компании оказывают услуги по оформлению полис по удобному адресу человеку. Это возможно, когда обращается лицо, имеющие ограниченные физические возможности. С графиком предоставления таких услуг можно ознакомиться на сайте организации. Для заказа такой услуги необходимо позвонить в колл-центр компании.
С 2015 года у граждан России есть возможность получить электронный полис ОМС. Для получения электронного полиса клиенту нужно посетить страховую компанию и подать заявление.
Никто не будет иметь возможность воспользоваться оформленным полисом кроме его владельца. Оформленный полис не будет основанием для прекращения действия старого который получен раньше. Это значит, что те, кто не желает оформлять электронный полис не обязан этого делать. Электронный полис более защищён.
В нём встроен пластиковый чип, который содержит роспись и фото владельца договора. Это обеспечивает отсутствие возможности другим людям воспользоваться личными данными носителя. Владелец данного вида полиса может производить запись в больницу через электронный терминал. Также он может это сделать через сайт государственных учреждений МФЦ, предоставляющих подобные услуги.
Электронный полис содержит такую информацию о его собственнике:
- личная информация о человеке (ФИО);
- женщина/мужчина;
- дата рождения;
- срок, в течение которого действует договор;
- роспись застрахованного человека;
- фото.
На обратной стороне указывается номер полиса ОМС. Договор может содержать фотографию лиц, которые достигли четырнадцатилетнего возраста.
Проверка подлинности может потребоваться в случае сомнения в этом медицинского учреждения. Осуществить проверку человек может самостоятельно. Самый распространённый способ узнавать действует ли полис по его номеру.
Это возможно при выполнении таких действий:
- Поиск сайта организации.
- В графе проверки ввести номер полиса.
- Увидеть результат на экране.
Действие договора можно проверять по фамилии застрахованного человека. Также это можно сделать по номеру, указанному в паспорте гражданина. Кроме этого, у застрахованного человека есть возможность обратиться в колл-центр компании и узнать интересующую информацию. В случае необходимости консультант разъяснит, какие нужно подготовить документ для замены или продления договора МС.
Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность лица, обращающегося в больницу должен быть при себе. Также обязательно с собой нужно иметь страховой полис, медицинскую карту. Если возникла ситуация при, которой потребовалось обратиться в медицинское учреждение, но при себе нет страхового договора необходимо сообщить представителю больницу информацию о страховщике. Так у сотрудника медицинского центра будет возможность проверить регистрацию человека в данной страховой компании.
В законодательных нормах в сфере здравоохранения перечислены заболевания, при наступлении которых производится оказание медицинской помощи.
Медицинские услуги будут оказаны:
- женщинам, у которых начались роды;
- беременным женщинам;
- людям, страдающим заболеваниями эндокринной системы;
- лицам, имеющим инфекционные болезни;
- людям, с приобретёнными заболеваниями кожного покрова;
- женщинам, посетившим больницу с целью прервать беременность;
- лицам, которые получили травму;
- пациентам с болезнями слухового и зрительного аппарата;
- людям, страдающим болезнями нервной системы;
- пациентам, с нарушением процесса усвоения пищи;
- людям, которые получили отравление по различным причинам;
- пациентам с заболеваниями подкожной клетчатки.
Бюджетные средства могут быть потрачены на лечение людей, которые страдают такими болезнями, как:
- расстройства психики;
- болезни, передающие половым способом;
- туберкулёз.
Какие права даёт медицинский полис? Когда оформлен полис ОМС, можно получить врачебную помощь, если после принятия медикаментов психоактивного действия наступило изменение в поведении (расстройства). Выявление зависимости у лиц, не достигших совершеннолетия, входит в обязанную процедуру профилактического медосмотра.
Зачем ещё нужен полис ОМС?
Какие права даёт полис обязательного медицинского страхования? Действующее законодательство определяет, что полис обязательного медицинского страхования даёт право получать бесплатно врачебную помощь.
К такой помощи относится:
- услуги стоматолога;
- амбулаторная;
- первая медпомощь по вызову.
Данные виды помощи должны быть оказаны в любом населённом пункте, где находится человек. Полис ОМС нужно иметь с собой и давать представителю в момент обращения в больницу, к стоматологу и при получении больничного. Также действующий полис должен быть во время вызова кареты скорой медицинской помощи и при осуществлении мероприятий, направленных на выявления и предупреждения массовых болезней у жителей страны.
Косметологические услуги в стоматологии, а также услуги по протезированию не входят в перечень предоставляемой помощи по полису ОМС. Кроме этих услуг, страховой полис не покрывает расходы при обращении к психологу. По договору нельзя обратиться в медицинское учреждение для проведения процедуры искусственного оплодотворения.
Данный документ даёт возможность получить лечебную помощь на высоком технологическом уровне, но это происходит только в рамках квот, которые установлены государством.
ФОМС определяет такой круг людей, которые имеют право получить полис ОМС:
- россиянин, осуществляющий официально трудовую деятельность;
- безработный гражданин;
- ребёнок;
- пенсионер.
Заключить договор ОМС человек имеет возможность с любой страховой компанией. Основное требование для компании – наличие государственного разрешения на предоставления подобных услуг. Главное требование к заявителю – личная подача заявления и наличие паспорта. Если страховая компания не выполняет свои обязанности, застрахованный человек вправе обратиться в суд за разрешением возникшего спора. Таким же правом человек владеет в отношении медицинского учреждения. Истец может требовать возместить материальный и моральный ущерб, полученный представителями данных организаций.
Примеры из практики
Гражданка Каранда А. Н. наблюдалась во время беременности в государственной городской больнице. Роды проходили в родильном отделении данного учреждения. Между гражданкой и страховой компанией СОГАЗ заключён договор предоставления страховых услуг по страхованию здоровья. Больница оказала помощь надлежаще. При этом на счёт не были переведены денежные средства от страховой компании. В качестве решения вопроса на досудебном уровне было направлено письмо о добровольном переводе средств. Ответа не поступило. Далее, было подготовлено исковое заявление в суд, с требованием совершить платёж. Судья, рассмотревший обращения, удовлетворил выдвинутые требования.
Медицина в России давно перешла из разряда бесплатной в разряд страховых. Это значит, что для получения любого вида помощи в медицинских учреждениях человеку необходимо страховое свидетельство. С ним можно получить ограниченный список услуг бесплатно.
Государство установило перечень гарантированных услуг, которые может получить гражданин или любой житель страны, не опустошая свой кошелек. Однако для этого ему потребуется специальный полис – ОМС.
Образец полиса ОМС
ОМС (расшифровывается как «обязательное медицинское страхование») – это страховое свидетельство, по которому государство предоставляет гражданам и проживающим на территории РФ иностранцам бесплатную медицинскую помощь , поддержку, консультирование и лечение. Средства при этом списываются либо с федерального бюджета (если держатель полиса безработный), либо со специальных страховых накоплений держателя, которые вычисляются ежемесячно с заработной платы.
Сам полис оформляется бесплатно для всех категорий граждан. Он дает гарантию того, что человек-держатель на всей территории страны не останется без внимания врачей, если заболел. Однако услуги по этому свидетельству ограничены.
Зачем нужен полис ОМС
По ОМС временно пребывающие граждане и просто граждане России могут получать бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях. Без полиса на медпомощь можно рассчитывать только, если ситуация экстренная или непосредственно угрожает вашей жизни. Все остальные виды лечения, осмотры и назначения являются бесплатными только для держателей полиса обязательного страхования.
В перечень услуг входит первичная помощь, амбулаторное лечение и госпитализация.
Какие услуги можно получить по полису ОМС
Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.
Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:
- Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
- Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
- Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
- Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
- Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
- Хирургические операции разных уровней сложности.
- Обеспечение хронических больных медикаментами.
- Все виды лечения для работников вредного производства.
- Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.
Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.
В реальности, конечно, не всё так гладко. Но, тем не менее, если знать свои права и не идти на поводу у слухов, можно добиться большего.
Наш эксперт — директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский .
Миф 1. Поликлинике невыгодно проводить пациенту дорогостоящее исследование .
Если при проверке страховой компанией обнаружится, что пациенту что-то не назначили, то штраф для поликлиники будет больше, чем стоимость исследования. Так что «зажимать» процедуру врачу нет смысла. Правда, если вам хочется «провериться» просто так, вас отправят на диспансеризацию или профосмотр. Для всех остальных случаев существуют стандарты оказания медицинской помощи, в которых чётко прописано, какие исследования при каких заболеваниях назначаются.
Миф 2. В платной поликлинике можно пройти самые современные исследования, а в районной — лишь «морально устаревшие» процедуры .
Для клиники, работающей в ОМС, основная цель — поставить диагноз и назначить оптимальное лечение. Для платной клиники основная цель — получение прибыли. Далеко не всегда нужно бежать и делать МРТ, когда можно обойтись рентгеном. Разумеется, пациент имеет право получить процедуру с использованием самых современных технологий по своему желанию, но за свои деньги. За счёт ОМС — тот объём, которого будет достаточно и который назначит врач.
Миф 3. Даже если и назначат сложное исследование, ждать его придётся слишком долго. Проще и быстрее сделать в платной клинике .
На любые исследования, приём врачей и госпитализацию установлены предельные сроки, в которые вас обязаны принять. Срок ожидания приёма участковым терапевтом и педиатром не должен превышать сутки с момента обращения пациента. К специалисту вы должны попасть в течение 7 рабочих дней. Такой же срок ожидания — для проведения рентгена, маммографии, УЗИ, других лабораторных и инструментальных исследований. Исключение составляет проведение КТ, МРТ и ангиографии. Максимальный срок ожидания этих процедур — 20 рабочих дней.
Миф 4. Некоторые бесплатные исследования предполагают доплату .
Программа ОМС не предполагает никаких доплат. Если медицинский работник настаивает на том, что надо доплатить за расходные материалы или расшифровку исследования, это прямое нарушение ваших прав. И однозначный повод обращаться в страховую компанию.
Миф 5. В районной поликлинике нет нужного оборудования .
Возможно, именно в вашей поликлинике и нет. В этом случае вам обязаны выписать направление в другое медучреждение. Если и там не удаётся записаться к специалисту или на исследование, следует обращаться в страховую компанию. Именно она обязана найти вам медучреждение, где найдутся нужные специалисты и оборудование, и проследить, чтобы при записи соблюдались сроки обследования.
Личный опыт
Как рождаются эти мифы, я выяснила на собственном опыте, когда пришла с ребёнком в районную стоматологию ставить пластинки на зубы. Поначалу всё было гладко: и приём в установленные сроки, и рентген тут же, и снятие слепков. Я уже радовалась, как прекрасно всё работает, когда ортодонт огорошила: а вот винтик, который будет раздвигать пластинку по мере роста челюсти, нужно покупать самим. ОМС его не покрывает. Но я‑то знаю, что в бесплатной процедуре не может быть платных опций.
В нашей страховой компании девушка-оператор железобетонно стояла на своём: расходные материалы в ОМС не входят. Пока я не возразила, что в городском фонде ОМС считают иначе. Лишь после этого она пригласила к телефону эксперта-врача, который подтвердил: пластинка со всеми элементами устанавливается бесплатно. А чтобы урегулировать этот вопрос, надо звонить главврачу.
Руководство поликлиники также поначалу пыталось лавировать: мол, иногда расходные материалы оплачиваются пациентами. Думаю, немало родителей так и поступили, а потом рассказывали: бесплатно ничего у нас не делается.
Впрочем, у медиков своя правда. По словам главврача, страховых денег хватает лишь на покупку самых дешёвых винтиков. Поликлиника же приобретает более дорогие в интересах маленьких пациентов. И если ребёнок не из многодетной или неполной семьи, то его родители этот злополучный винтик покупают. Правда, о том, что есть бесплатный аналог, может, и худшего качества, никто не предупреждает.
Этот случай и не заслуживал бы внимания — и винтик самый обычный, и цена его невелика, — если бы наглядно не показал: нужно хорошо знать, что вам положено. Иначе можно это и не получить.
Для чистоты эксперимента я обзвонила ещё несколько страховых компаний с вопросом о винтике. В одной по круглосуточному телефону так никто и не ответил. А во второй меня сразу переключили на эксперта, который добросовестно стал разбираться в проблеме.
Итог : три страховые компании — и три возможных сценария. Хотя решение у этой задачки единственное: процедура полностью оплачивается ОМС.